Səhv diaqnozların tibbi sığorta sisteminə vurduğu zərbələr: Vətəndaşlar və sığorta şirkətləri nə etməlidir?

Tibbi sığorta insanların maliyyə təhlükəsizliyini təmin edən alətlərdən biri kimi Azərbaycanda da geniş yayılmaqdadır. Daha çox adi vətəndaşların mənafeyinə yönələn icbari tibbi sığorta, həmçinin könüllü tibbi sığorta insanların sağlamlığı təhlükə altına düşən zaman onları bunun maddi tərəfini düşünməkdən azad edir. Ancaq elə hallar olur ki, səhv diaqnoz qoyulması səbəbindən müalicə və digər xərclər sığorta şirkəti tərəfindən qarşılanır və bu da bir sıra hüquqi və maliyyə məsələlərini gündəmə gətirir.

“Report” bu yazıda səhv diaqnoz hallarında sığorta şirkətlərinin hansı addımlar atdığını, bunun qanunvericilikdə necə tənzimləndiyini araşdırıb.

Azərbaycan Sığortaçılar Assosiasiyasının ekspert qrupunun üzvü Elvida Verdiyeva “Report”a bildirib ki, sığorta şirkəti (sığortaçı) tərəfindən təqdim edilən könüllü tibbi sığorta xidmətləri çərçivəsində tibbi xidmət almaq üçün müraciət edən sığorta olunanlar sığortaçının əməkdaşlıq etdiyi tibb müəssisələrinə yönəldilir: “Həkim tərəfindən verilən təyinatlar (müayinə və müalicə) könüllü tibbi sığorta proqramı çərçivəsində qarşılanaraq sığorta olunanlara lazımi tibbi xidmətlər göstərilir. Göstərilmiş tibbi xidmətlərin xərcləri tibb müəssisəsi ilə sığortaçı arasında imzalanmış müqavilə şərtlərinə müvafiq qaydada sığortaçı tərəfindən ödənilir. Müayinə-müalicə prosesində müşahidə olunan neqativ hallar (müştəri narazılığı, müayinənin yanlışlığı, təyin olunan müalicənin effektiv olmaması) aşkarlandığı təqdirdə həmin halların təhlili və ekspertizası aparılır, o cümlədən sığorta olunanların şikayətlərinin əsaslı yaxud əsassız olması aydınlaşdırılır".

Ekspert qeyd edib ki, əgər şikayət əsassızdırsa, bu zaman sığortaçının tibbi eksperti tərəfindən baş vermiş hal sığorta olunana ətraflı izah edilir.

Onun sözlərinə görə, həkim səhlənkarlığı yaxud səhvi aşkarlandığı halda isə sığorta olunanın şikayəti əsasında tibb müəssisəsinin rəhbərliyinə müraciət olunur.

“Mülki Məcəllənin 936.1-ci maddəsinə əsasən Subroqasiya hüququ Məcəllənin 936.6-cı maddəsi nəzərə alınmaqla, sığorta ödənişi almış şəxsin ona dəymiş zərərə görə məsuliyyət daşıyan şəxsə qarşı malik olduğu hüquqlardan və vasitələrdən həmin ödənişi vermiş sığortaçının istifadə etmək hüququdur. Qeyd edilən məsələ ilə əlaqədar ilk öncə həkim səhvinin olub-olmamasının sübutu tələb olunur. Bunun üçün müvafiq ekspertlər tərəfindən rəy verilməlidir. Baş vermiş neqativ halların təhlili zamanı ekspert rəylərinə, Səhiyyə Nazirliyinin protokollarına və beynəlxalq tibbi protokollara, uzunmüddətli iş təcrübəsi olan, peşəkar və tibbi fəaliyyəti dövründə çoxsaylı müsbət rəy alan həkim-mütəxəssislərin elmi fikirlərinə istinad olunur”, - deyə E. Verdiyeva vurğulayıb.

Ekspert diqqətə çatdırıb ki, həkimin səhvi nəticəsində müştəriyə zərər dəyibsə və o bu zərərə görə də sığorta ödənişi alıbsa, bu zaman həmin ödənilmiş məbləği tələb etmək hüququ subroqasiya qaydasında sığortaçıya ötürülür: “Əgər hər hansı zərər olmasa belə bu zaman yenə də müstəqil ekspertlər tərəfindən həkimin səhvi sübut olunduqdan sonra birinci klinikadakı həkimin yanlış diaqnozu və ya müalicəsi nəticəsində ödənilmiş vəsaitin geri tələb edilməsi sığortaçının mülahizəsinə əsasən geri tələb edilə bilər. Hər bir halda müştəri məmnuniyyəti əsas götürülərək tibbi yardıma ehtiyac duyulan vəziyyətin (ağırlaşmanın) aradan qaldırılması məqsədilə sığortalıya təkrar tibbi xidmət təşkil olunur və təkrar xidmət xərcləri sığortaçı tərəfindən qarşılanır”.

"Azərbaycan Sığortaçılar Assosiasiyası" (ASA) İctimai Birliyinin Tədris Mərkəzinin direktoru Pərviz Quliyev isə icbari tibbi sığorta olunan şəxslərə qoyulmuş səhv diaqnoz nəticəsində yaranan halla bağlı danışıb.

“Xəstəxanalarda çalışan həkimlərin, yaxud tibbi personalın qeyri-peşəkarlıq və ya hər hansı mexaniki səhv nəticəsində düzgün diaqnoz qoymamaq ehtimalı var. İcbari tibbi sığorta əsasında bu kimi hallar baş verdikdə burada sığorta şirkətlərinin heç bir iştirakı olmur və birbaşa İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyi ilə tənzimlənən məsələdir. Çünki Agentliyin yığımları sığorta şirkətlərinin iştirakı deyil, əməkhaqqından tutulma ilə baş verir və məbləğlər icbari tibbi sığorta fondunda cəmləşir. Bu səbəbdən səhv diaqnozun qoyulması məsələsi Agentliyin xəstəxana və ya məhkəməyə müraciəti əsasında həllini tapmalıdır”.

Qeyd edək ki, xəstəyə səhv diaqnozun qoyulması nəticəsində sığorta şirkətlərinə ciddi zərərlərin dəyməsi halları dünya miqyasında da baş verir. Məsələn, “Harvard Medical Practice Study”nin hesabatlarına əsasən ABŞ sığorta şirkətlərinin səhv diaqnozlar və digər tibbi xətalar nəticəsində hər il təxminən 17-29 milyard ABŞ dolları arasında maliyyə zərəri yaranır. Bu hallarda sığorta şirkətləri yanlış diaqnoz nəticəsində yaranan əlavə xərcləri qarşılamaq üçün böyük miqdarda vəsait xərcləyirlər. “Johns Hopkins Medicine”in araşdırmalarına görə, ABŞ-də hər il təxminən 12 milyon insana səhv diaqnoz qoyulur. Bu, xəstəxanalarda olan bütün diaqnozların təxminən 5 %-ni təşkil edir.

Böyük Britaniyada səhv diaqnoz səbəbi ilə Milli Səhiyyə Xidməti (NHS) hər il 6 000-dən çox şikayət qəbul edir və təxminən 1,5 milyard funt sterlinq (təxminən 2 milyard ABŞ dolları) məbləğində kompensasiya ödəyir.

Kanadada da səhv diaqnozların səhiyyə sistemində ciddi maliyyə və sosial nəticələrə səbəb olduğu məlumdur. Burada səhv diaqnozlar tibbi xətaların 10-15 %-ni təşkil edir. Kanada səhiyyə sistemi səhv diaqnozlar nəticəsində hər il milyardlarla dollar itki verir.